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女子投保两年半后确诊患癌遭拒赔

保险条款的“文字游戏”还是投保人的“合理期待”?

“投保两年半,确诊乳腺癌却被拒赔”——这样一则新闻近日引发社会广泛热议,江苏的王女士(化名)在2021年初为自己购买了一份重疾险,按时缴纳保费两年半后,却在2023年7月被确诊乳腺癌,当她向保险公司申请理赔时,却收到了冰冷的拒赔通知书,理由竟是“投保前未如实告知乳腺结节病史”,这一结果让王女士陷入困惑:明明等待期早已过去,为何仍因“未告知”被拒?保险条款中的“既往症”究竟如何界定?投保人的“合理期待”与保险公司的“合同权利”之间,究竟谁该让步?

事件始末:等待期过后的“拒赔惊雷”

王女士的遭遇并非个例,却是无数投保人心中最深的恐惧,2021年1月,考虑到家族中有癌症病史,32岁的王女士在某保险公司业务员的推荐下,购买了一份包含重疾险、医疗险的综合保险计划,年缴保费1.2万元,合同约定等待期为90天(重疾险常见等待期),在投保过程中,业务员口头告知“只要没有确诊过癌症,小毛病不用告知”,王女士在健康告知栏勾选了“否”,未主动提及2020年单位体检时发现的“乳腺结节”(BI-RADS 3类,医生建议定期观察,未进行治疗)。

2023年7月,王女士因乳房肿块就医,穿刺活检确诊为乳腺癌Ⅱ期,当她拿着病理报告向保险公司申请理赔时,却收到了拒赔通知书,保险公司调取了王女士的体检记录,认为其投保前已存在“乳腺结节”,属于健康告知中“结节、肿瘤、息肉等疾病”的范畴,未如实告知违反了合同约定,且“乳腺结节虽未癌变,但属于乳腺癌的高危因素,足以影响承保决定”,因此解除合同、不退还保费。

“业务员说不用告知,我哪知道结节也算?”王女士无法接受这一结果,“我按时交了两年半保费,就是怕生病没钱治,现在等来了最坏的结果,却告诉我保险不赔,这和骗我有什么区别?”

争议焦点:“如实告知”的边界与“既往症”的认定

王女士的遭遇,将保险理赔中最常见的两大争议点推向台前:“如实告知义务”的范围究竟有多广?“既往症”的认定是否合理?

健康告知:“询问告知”还是“无限告知”?

我国《保险法》第十六条规定,投保人“应当如实告知”保险人“提出的”与保险合同有关的事项,这一原则被称为“询问告知”,即投保人只需如实回答保险公司提出的问题,未主动询问的事项无需告知,但在实践中,部分保险公司的健康告知问卷设计得极为宽泛,是否患有结节、囊肿、息肉等疾病?”“是否有高血压、糖尿病等慢性病?”等问题,常常让普通投保人难以判断哪些属于“必须告知”的范围。

本案中,保险公司的健康告知问卷是否明确询问了“乳腺结节”?如果问卷仅笼统询问“是否有结节”,而王女士的乳腺结节为BI-RADS 3类(低度可疑恶性,恶变率<